, 17.02.2019


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Wenn Medikamente versagen

Blutfettwäsche senkt das Risiko für einen Herzinfarkt KEMPTEN - Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Kempten beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit der Prävention, Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie deren Ursachen und Folgen. Im Dialyse- und Apheresezentrum der ambulanten medizinischen Einrichtung unterziehen sich im Augenblick über 40 Patienten mit stark erhöhten Cholesterinwerten einer Lipidapherese-Behandlung (Blutfettwäsche). Im Interview mit der Katholischen SonntagsZeitung äußert sich der Kardiologe und Nephrologe Franz Heigl zum Thema Cholesterin und Apherese.

Herr Dr. Heigl, was bedeutet Apherese?

Bei der Apherese (griechisch: herausholen, entfernen) synonym Lipidapherese oder LDL-Apherese handelt es sich um ein der Dialysebehandlung ähnliches Blutreinigungsverfahren, bei dem Fette insbesondere das "schlechte" LDL-Cholesterin sowie eine Reihe anderer gefäßschädigender oder die Blutfließlichkeit störender Stoffe aus dem Blut des Patienten ausgewaschen werden.

Muss sich jeder Patient mit zu hohem Cholesterinspiegel einer Apherese-Behandlung unterziehen?

Nein. Zunächst wird man in jedem Fall versuchen, überhöhte Blutfette durch diätetische und medikamentöse Maßnahmen in den angestrebten Zielbereich abzusenken. Es gibt heute ganz hervorragende Medikamente wie die so genannten Cholesterinsyntheseenzymhemmer (CSE-Hemmer) aber auch andere Stoffgruppen, die in der Lage sind, allein eingesetzt den LDL-Cholesterinspiegel um bis zu 50 Prozent und in Kombination mit anderen (zum Beispiel Cholesterinresorptionshemmer) um bis zu 70 Prozent abzusenken. Auf diese Weise könnte – natürlich unter gleichzeitiger Beachtung einer entsprechenden Diät – bei über 97 Prozent aller Patienten ein idealer Cholesterinspiegel erreicht werden. Nur weniger als drei Prozent der Behandelten gelangen nicht ans Ziel – entweder weil die Wirkung der fettsenkenden Medikamente angesichts (genetisch bedingt) extrem hoher Cholesterinspiegel zu schwach ist oder weil Nebenwirkungen auftreten, die zum Absetzen der Medikation zwingen (vor allem Muskelschwäche und Muskelschmerzen oder Erhöhung der Leberwerte).

Wie ist das Therapieziel definiert – wie hoch darf der LDL-Cholesterinspiegel im Blut sein?

Es gibt keinen für alle Menschen gleichermaßen gültigen Cholesterinzielwert. Der individuell ideale Cholesterinspiegel im Blut hängt vom "Gefäßrisiko" des Patienten ab. Liegen bei einem herzgesunden Menschen keine Risikofaktoren für die Entwicklung einer Arteriosklerose wie zum Beispiel Bluthochdruck, Zigarettenrauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht oder familiäre Belastung vor, dann kann durchaus ein LDL-Cholesterinspiegel von 160 mg/dl toleriert werden. Bei Menschen mit zwei oder mehreren Risikofaktoren sollte das LDL-Cholesterin unter 130 mg/dl abgesenkt werden. Ein hohes Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko besteht bei allen Diabetikern sowie bei Patienten mit bereits nachgewiesener Arteriosklerose an den Gefäßen. Für diese Gruppe sowie für alle Patienten mit bereits durchgemachtem Herzinfarkt gilt ein LDL-Cholesterinzielwert von unter 100 mg/dl. Neuerdings definieren wir sogar eine Gruppe mit sehr hohem Risiko, bei der ein LDL-Cholesterinspiegel von weniger als 70 mg/dl anzustreben ist. Es handelt sich dabei um Patienten mit akuter Durchblutungsstörung am Herzen sowie um Diabetiker mit bereits nachgewiesener Verengung der Herzkranzgefäße.

Warum muss der Cholesterinspiegel überhaupt abgesenkt werden?

Seit fast 100 Jahren ist bekannt, dass Cholesterin der Risikofaktor Nr . 1 für die Entwicklung einer Arteriosklerose, also einer Verengung oder schlimmstenfalls eines Verschlusses von Arterien in allen Körperregionen ist. Cholesterin ist damit der bedeutsamste Wegbereiter für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die mit über 50 Prozent die häufigste Todesursache in der Bundesrepublik Deutschland darstellen. 220.000 Todesfälle pro Jahr allein durch die koronare Herzerkrankung (Herzkranzgefäßverengung), weitere 200.000 nicht tödliche Herzinfarkte sowie zwei Millionen Patienten, die bereits einen Infarkt überlebt haben – das sind die beeindruckend hohen Erkrankungszahlen, die auch zu einer enormen Kostenbelastung im Gesundheitswesen führen (57 Milliarden Euro im Jahr 2000). Dass die Prognose des Infarkt-Patienten extrem schlecht ist, wird offensichtlich durch eine Sterblichkeitsrate von 25 bis 40 Prozent im ersten Jahr nach dem Infarktereignis. Der wichtigste Schritt bei der Bekämpfung von Herz- und Gefäßkrankheiten ist neben der Behandlung aller oben genannter Risikofaktoren die drastische Absenkung des LDL-Cholesterins auf die bereits definierten individuellen Zielbereiche. Diese Forderung gilt sowohl für die Vorbeugung (Primärprävention) von Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auch für die Behandlung nach bereits diagnostizierter Arteriosklerose oder stattgefundenen kardiovaskulären Ereignissen wie zum Beispiel Herzinfarkt oder Schlaganfall (Sekundärprävention).

Welcher Nutzen erwächst für den Patienten, wenn die von Ihnen genannten Ziele erreicht werden?

In jedem Fall kann durch eine effektive Cholesterinsenkung das Risiko reduziert und damit die Prognose von gesunden wie bereits erkrankten Menschen entscheidend verbessert werden. Der in zahlreichen Studien an Zehntausenden von Patienten gesicherte und international anerkannte Zusammenhang zwischen Cholesterinabsenkung und Verbesserung der Prognose (Reduktion der Erkrankungshäufigkeit und Verlängerung der Lebenszeit) lässt sich sogar in eine prägnante Zahlenformel bringen: Mit der Absenkung des LDL-Cholesterinspiegels um jeweils ein Prozent lässt, sich das kardiovaskuläre Risiko um ebenfalls ein Prozent absenken. Ein Beispiel zum besseren Verständnis: Durch die Reduktion des LDL-Cholesterinspiegels bei einem Patienten nach Herzinfarkt von 150 auf 75 mg/dl (50- prozentige Absenkung), lässt sich die Gefahr eines erneuten Infarktes oder eines frühzeitigen Herztodes um 50 Prozent reduzieren, die Prognose also um 50 Prozent verbessern. Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnis und unserer hervorragenden medizinischen Möglichkeiten, hohe Cholesterinspiegel zu bekämpfen, ist es unglaublich, dass selbst nach stattgefundenem Herzinfarkt nur weniger als die Hälfte aller Patienten eine blutfettsenkende Therapie erhalten und weniger als ein Viertel der Betroffenen die klar definierten Zielwerte erreichen.

Dabei könnten, wie Sie oben ausgeführt haben, 97 Prozent dieser gefäßkranken Patienten die Therapieziele durch eine kombinierte medikamentös-diätetische Behandlung erreichen. Gibt es für die übrigen drei Prozent, die auf diese konventionelle Art nicht ausreichend therapierbar sind, mit der Apherese eine hilfreiche Alternative?

Ja, gewiss – mit der Lipidapherese steht ein seit circa 20 Jahren etabliertes, jedoch selbst vielen Ärzten noch wenig bekanntes Therapieverfahren zur Verfügung, mit dem sogar Patienten mit extrem hohen LDL-Cholesterin-Ausgangswerten von über 500 mg/dl effektiv behandelt werden können. Während einer nur zweistündigen Blutfettwäsche gelingt es, den LDL-Cholesterinspiegel sowie andere arteriosklerosefördernde Faktoren (Lp (a), Fibrinogen, CRP und viele andere) um über 60 Prozent abzusenken. Durch entsprechende Steuerung der Behandlungsfrequenz kann so trotz eines unvermeidlichen Wiederanstieges der ausgewaschenen Substanzen in den Tagen nach der Behandlung jeder gewünschte Zielwert (in der Regel LDL-Cholesterinspiegel von deutlich unter 100 mg/dl) erreicht werden. Wie bei der blutfettsenkenden Medikation handelt es sich bei der Apherese um eine Dauertherapie. Das dialyseähnliche Blutreinigungsverfahren ist zwar technisch aufwändig, für den Patienten, der in der Regel einmal pro Woche behandelt wird, jedoch sehr gut verträglich.

Zielt die Therapie nur auf einen Langzeiterfolg im Sinne einer Prognoseverbesserung ab oder bemerkt der Apherese-Patient durch die Behandlung auch eine akute Besserung seiner Beschwerden?

Zunächst soll das Blutreinigungsverfahren über eine drastische Absenkung des Cholesterinspiegels tatsächlich das Gefäßrisiko minimieren und so die langfristige Prognose des Patienten verbessern. Dass es sich dabei um eine sehr gute "Investition in die Zukunft" handelt, zeigen Langzeitstudien über zehn Jahre, bei denen Patienten fünf Jahre vor bis fünf Jahre nach Apheresebeginn beobachtet worden sind. Obwohl schon allein in Anbetracht des fortschreitenden Patientenalters und der vorbestehenden Arteriosklerose in der zweiten Beobachtungshälfte ein höheres Gefäßrisiko zu erwarten gewesen wäre, konnte die Zahl der Todesfälle während der fünfjährigen Apherese-Behandlung im Vergleich mit den fünf Jahren vor Therapiebeginn um 44 Prozent und die Zahl der Herzinfarkte sogar um 84 Prozent reduziert werden. Das Ziel der LDL-Apherese liegt also eindeutig in der gesundheitlichen Zukunft des Patienten. Dennoch erlebt eine Vielzahl von Apherese-Patienten bereits nach den ersten Behandlungen eine deutliche Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Koronarkranke Patienten berichten über ein Nachlassen oder Verschwinden von Brustschmerzen (Angina pectoris). Patienten mit Engstellen an den Beinarterien (Schaufensterkrankheit und diabetisches Fußsyndrom) erfreuen sich einer Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke. Diese "Soforteffekte" der Apherese sind durch eine akute Verbesserung der Blutfließeigenschaften erklärbar.
Angesichts dieser eindrucksvollen Akut- und Langzeiterfolge möchte ich abschließend feststellen, dass bei therapieresistenten Fettstoffwechselstörungen immer auch an die Möglichkeit einer Apherese-Behandlung gedacht werden sollte.

Artikel aus Katholische SonntagsZeitung vom 27./28. Mai 2006





Lp(a) - ein unterschätzter Risikofaktor für den Herzinfarkt

Fast die Hälfte aller Todesfälle in Deutschland und anderen Industrienationen sind auf Herz-/Kreislauferkrankungen zurückzuführen. Fettstoffwechselstörungen, hervorgerufen durch genetische Einflüsse, Umweltfaktoren und Lebensgewohnheiten sind als sogenannte kardiovaskuläre Risikofaktoren wesentlich an der Krankheitsentstehung beteiligt. Neben der allseits bekannten Erhöhung des Cholesterinspiegels stellt die deutliche Erhöhung des Fetteiweißkomplexes Lipoprotein(a) (Lp(a)) eine seltenere Form der Fettstoffwechselstörung dar. Der Blutspiegel des hinsichtlich seiner chemischen Struktur nah mit dem LDL-Cholesterin ("schlechtes Cholesterin") verwandten Lp(a) ist genetisch vorgegeben und kann weder durch die Ernährung noch durch eine Lebensstiländerung oder eine medikamentöse Therapie bedeutsam beeinflusst werden. Nach dem LDL-Cholesterin und der belasteten Familienanamnese gilt Lp(a) als wichtigster Risikofaktor und Wegbereiter für den Herzinfarkt. Je nach Höhe der bei der ärztlichen Routinelaboruntersuchung leider zu selten gemessenen Lp(a)-Konzentration steigt das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden auf das Drei- bis Sechsfache an. Besonders bei jungen Herzinfarkt- und Schlaganfall-Patienten, bei denen keine gängigen Risikofaktoren gefunden werden, muss an das Vorliegen zu hoher Lp(a)-Spiegel im Blut gedacht werden. Nachdem diätetische und medikamentöse Maßnahmen nicht in der Lage sind, den Lp(a)-Spiegel bei den betroffenen Patienten abzusenken, bleibt als einzige Möglichkeit der Behandlung das Auswaschen dieses Fetteiweißkomplexes durch eine Blutfettwäsche, eine sogenannte Lipidapherese.

Da die Wirksamkeit der Lipidapheresebehandlung aufgrund des selteneren Vorkommens dieser Fettstoffwechselstörung bisher nicht in ausreichend großen Studien nachgewiesen war, haben die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für diese Therapie in den vergangenen sechs Jahren nicht mehr übernommen. Erst durch den hohen Druck, den die von den günstigen Behandlungserfolgen überzeugten Fachärzte aufgebaut haben und durch eine Vielzahl von patientenfreundlichen Sozialgerichtsurteilen hat sich das Bundesgesundheitsministerium dazu bewegen lassen, die Lipidapheresebehandlung bei herz- und gefäßkranken Patienten mit hohem Lp(a)-Spiegel ab dem 11.09.2008 wieder als erstattungsfähige Leistung anzuerkennen.
Jetzt, ein halbes Jahr nach der Wiederaufnahme des Behandlungsverfahrens in den Erstattungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ist die überragende Wirksamkeit der Blutfettwäsche bei den betroffenen Patienten eindrucksvoll unter Beweis gestellt worden. In der international renommierten Fachzeitschrift "Nature Clinical Practice" wurde jetzt eine an 27 Deutschen Apheresezentren durchgeführte Multicenterstudie publiziert, in die 120 Patienten mit zum Teil schweren Herz- und Gefäßerkrankungen und hohen Lipoprotein(a)-Spiegeln aufgenommen worden waren.
In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass durch eine regelmäßige Lipidapherese während eines Behandlungszeitraumes von knapp sechs Jahren der Lp(a)-Spiegel um durchschnittlich 75 Prozent abgesenkt und so die Rate an sogenannten kardiovaskulären Ereignissen, also Herzinfarkten, Schlaganfällen und notwendigen kardiologischen und herzchirurgischen Interventionen (Ballondilatationen und Bypassoperationen) um durchschnittlich 90 Prozent reduziert werden konnte (Herzinfarkte 96 Prozent, andere Herzgefäßkomplikationen 85 Prozent, Ballondilatationen 90 Prozent, Koronarbypassoperationen 89 Prozent).
Durch die effektive und subjektiv wie objektivierbar von den Patienten gut vertragene Lipidapheresebehandlung konnte nicht nur die Lebenserwartung deutlich verlängert, sondern auch die Lebensqualität der Betroffenen entscheidend verbessert werden. Dr. Franz Heigl weist als Co-Autor der englischsprachlichen Publikation und Leiter des größten Apheresezentrums der Bundesrepublik darauf hin, dass 30 der 120 untersuchten Patienten aus der Region Kempten-Allgäu stammen und im Medizinischen Versorgungszentrum Dres. Heigl, Hettich & Partner behandelt werden.

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